11

EÉN VERTROUWD EN DESKUNDIG AANSPREEKPUNT IN DE ZORG

Jonge mensen met dementie en hun naasten hebben behoefte aan een vast persoon die hen gedurende het zorgtraject helpt. Dit is de casemanager of zorgtrajectbegeleider.
De casemanager betrekt daarbij organisaties en personen uit de directe omgeving van het gezin, het leefdomein.

  • Beschrijf in het regionaal zorgprogramma de rol en de competenties van de casemanagers dementie op jonge leeftijd en hun positie binnen de keten.
  • Maak zonodig een concreet plan om het casemanagement op niveau te krijgen. Beschrijf hiervoor:
  1. het verwachte aantal cliënten,
  2. de benodigde aantal fte casemanagers
  3. opleiding en verdere ontwikkeling
  • Beschrijf welke extra producten (gespreksgroepen) en/of methoden (eHealth) de casemanagers leveren.
  • In iedere regio werken casemanagers – ook wel zorgtrajectbegeleiders genoemd – die gespecialiseerd zijn in dementie op jonge leeftijd.
  • Deze gespecialiseerde casemanagers hebben naast een relevante HBO-opleiding de aanvullende opleiding casemanager dementie op jonge leeftijd gevolgd.
  • De gespecialiseerde casemanager is de degene die – samen met de persoon met dementie en diens naasten en in nauwe samenwerking met de hoofdbehandelaar (huisarts) – de regie voert over het gehele zorgtraject voor de betrokkenen vanaf diagnose tot zes weken na de opname.
  • Er is een samenwerkingsverband binnen de keten dementie op jonge leeftijd met de geheugenpolikliniek(en) in het werkgebied, waarbij expliciete samenwerkingsafspraken zijn gemaakt over de toeleiding van jonge mensen met dementie en hun naasten na diagnose naar gespecialiseerde zorg.
  • Koppel direct bij de diagnose een deskundige casemanager aan de betrokken persoon met dementie die de betrokkenen gedurende het hele zorgtraject zal begeleiden. Er is een mogelijkheid voor directe doorverwijzing door de neuroloog naar in dementie op jonge leeftijd gespecialiseerd casemanagement.

Tips en Tools

Deze tips en tools helpen je op weg.

De rol en het takenpakket van de casemanager is heel breed en variabel, afhankelijk van de behoefte van de cliënt en diens mantelzorgers. Je kan dus niet zeggen dat de casemanager een vast repertoire aan interventies afloopt. Een aantal elementen zullen er evenwel altijd zijn:

  • Kennismaking, zorgdiagnostiek, advance care planning
  • Advies, ondersteuning, begeleiding bij leefvragen waaronder financiële en juridische vraagstukken rondom het werk en uitkering,  activiteiten, testament, andere notariële vragen, AVG, Wet zorg en dwang
  • Advies, signaleren, ondersteuning, begeleiding bij het continueren van het zelfstandig leven, met aandacht voor combineren mantelzorgtaken en werk en opvoeding kinderen, omgaan met gedragsveranderingen bij partner, psychische en emotionele gevolgen bij de mantelzorgers (draagkracht versus draaglast).
  • Advies, ondersteuning, begeleiding, coördinatie bij en van de zorg. Warme overdracht naar verblijf: de casemanager blijft nog 6 weken betrokken bij cliënt en mantelzorgers.

Gedurende het ziekteproces verschuiven de accenten in het werk van de casemanager:

  • Begin: helpen met juridische en financiële vraagstukken
  • Midden: helpen met zinvolle bezigheden
  • Eind: balans in de thuissituatie

De casemanager is ook de spil in de regionale zorgketen:

  • Heeft afspraken met diagnostische centra over toeleiding cliënten naar casemanagement
  • Voert de zorgdiagnostiek uit
  • Stelt een integraal zorgleefplan op (lichamelijk, psychisch, functioneel, sociaal domein)
  • Is aanspreekpunt voor huisartsen
  • Maakt deel uit van expertteam behandeling
  • Heeft regie over het zorgaanbod
  • Zorgt voor warme overdracht van de cliënt naar alle andere betrokkenen

Om een goede ondersteuner te kunnen zijn van de betrokkenen en een goede collega in de zorgketen, heeft de casemanager dementie op jonge leeftijd veel kennis en ervaring nodig:

  • Heeft team om zich heen met korte lijnen
  • Heeft kennis van de sociale kaart
  • Kent psychosociale interventies
  • Werkt vanuit informed consent
  • Past advance care planning toe
  • Is innovatief, creatief, denkt out of the box

Opleidingseisen

De opleidingseisen voor casemanagers dementie op jonge leeftijd zijn:

Diagnose van dementie op jonge leeftijd is soms een langdurig traject. De betrokkenen hebben wel contact met specialisten maar een definitieve uitslag kan lang op zich laten wachten. In die situaties is casemanagement ook wenselijk. Wanneer er een verwijzing plaats vindt door een neuroloog naar het casemanagement dementie op jonge leeftijd vanwege een vermoeden van dementie, kan gespecialiseerd casemanagement worden ingezet ter overbrugging naar een definitieve diagnose.

Een overzicht van taken voor de casemanager dementie op jonge leeftijd staat in het Takenoverzicht casemanager

“Ik had één aanspreekpunt: heel fijn.”

Informatiebronnen

Online documenten

BPSW: Expertiseprofiel Casemanager Dementie Sociaal Werk Zorg (2018) 

V&VN: Expertisegebied dementieverpleegkundige (2017)

Terug naar Klantbehoefte 1